Приложение № 16

Обязательное

_____________________________

наименование предприятия

УТВЕРЖДАЮ

Директор ___________

подпись

“___”________19 г.

 

 

 

АКТ №____

готовности резервуара №_____

к зачистным работам

"__"________19__г. Предприятие _______________________

наименование объекта

Комиссия в составе:

должность, фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________________

в присутствии ответственного лица по зачистке ______________________________________

должность,

фамилия, имя, отчество

составили настоящий акт в следующем:

________ нами проведен осмотр и проверена готовность резервуара к выполнению

дата

зачистных работ _________________________________________________________________ наименование и номер резервуара

из-под __________________________________________________________________________

какой хранится нефтепродукт

для ____________________________________________________________________________

указать назначение и требуемую степень зачистки

При осмотре и проверке установлено, что при подготовке к работам по зачистке

наименование и номер резервуара

в соответствии с Правилами по охране труда и Правилами пожарной безопасности выполнено следующее:

Наименование мероприятия

Исполнение

 

Продолжение приложения № 16

Освобождение ________ от нефтепродукта ______________________________________

№ резервуара

указать способ освобождения и количество

оставшегося нефтепродукта, м3, уровень, см,

характеристику остатка

Отсоединение _ _________ от всех трубопроводов путем установки заглушек (кроме

№ резервуара

зачистного) _____________________________________________________________________

Пропарка __________________________________________________________________

время начала и конца пропарки,

температура пропарки, ° С,

температура воздуха, ° С

Освобождение от разжиженного остатка ________________________________________

способ освобождения, количество остатка,

неподдающегося выкачке, м3

Результат анализа воздуха в ___________________________________________________

№ резервуара

время отбора пробы

наименование газоанализатора

на содержание:

Состав

Концентрация

газов, мг/л

Дата и время

отбора пробы

Номер анализа

и дата выдачи

справки

Углеводороды

Сероводород

Тетраэтилсвинец

 

 

 

 

 

 

Продолжение приложения № 16

Подготовлены следующие средства для зачистных работ:

насосы, трубопроводы, моечные машины, эжекторы и другое оборудование

Подписи:

_________________________

_________________________

_________________________

_________________________

Резервуар № ____ осмотрен и принят для производства зачистки. Замечания по подготовке резервуара № ___, коммуникаций и других средств ______________________________

если есть, то указать, какие

Ответственный по зачистке резервуара ______________________________________________

фамилия, инициалы

________________________

подпись