Приложение Л° 1

Приложение № 13

Обязательное

Предприятие УТВЕРЖДАЮ

(подразделение) ___________________

фамилия, и.о.

"___"__________199__г.

НАРЯД-ДОПУСК

на выполнение работ повышенной опасности

1.Выдан (кому) __________________________________________________________________

должность руководителя работ (ответственного

за выполнение работ), Ф.И.О., дата

2. На выполнение работ ___________________________________________________________

указывается характер и содержание

работы, опасные и вредные производственные факторы

3. Место проведения работ ________________________________________________________

отделение, участок, установка,

аппарат, помещение

4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие).

(При большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в на-тоящем пункте).

№ п/п

Ф.И.О.

Выполняемая функция

Квалификация (разряд, группа по

электробезопасности)

С условиями работы

ознакомлен,

инструктаж получил

Подпись

Дата

Производитель

работ (ответственный, старший исполнитель, бригадир)

Продолжение приложения № 13

5. Планируемое время проведения работ

Начало _____ время _______ дата

Окончание _______ время ______ дата

6. Меры по обеспечению безопасности ______________________________________________

указываются организационные

и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению

работ повышенном опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной

защиты, режим работы

7. Требуемые приложения _________________________________________________________

наименование схем, эскизов,

анализов, ППР и т.п.

8. Особые условия _______________________________________________________________

в том числе присутствие лиц, осуществляющих надзор

за проведением работ

9. Наряд выдан __________________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд, дата

10. Согласовано:

Представитель пожарной охраны _________ ___________

подпись фамилия

"__" ______19___г.

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный за подготовку объекта _______________________________________________

должность, Ф.И.О.

_______________

подпись

_______________

дата, время

Руководитель работ ______________________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

_______________

дата, время

12. К выполнению работ допускаю: _________________________________________________

должность, Ф.И.О., подпись

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

Продолжение приложения № 13

Дата

Меры безопасности по п. 6 выполнены

Начало работы

Окончание

Время

(ч, мин)

Подпись

допускающего

к работе

Подпись

руководителя

работ

Время

(ч, мин)

Подпись

допускающего

к работе

14. Наряд-допуск продлен до ______________________________________________________

дата, время, подпись выдавшего наряд

Ф.И.О., должность

15. Продление наряда-допуска согласовано:

Представитель пожарной охраны _____________ ____________

подпись фамилия

“__” ______20__ г.

16. К выполнению работ на период продления допускаю _______________________________

должность допускающего, Ф.И.О., подпись, дата, время

17. Изменение состава бригады исполнителей

Ф.И.О.	Введен в состав бригады				Выведен из состава бригады			Руководитель работ (подпись)
	С условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	Квалификация, разряд, группа	Выполняемая функция	Дата, время	Ф.И.О	Дата, время	Выполняемая функция

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт ______________________________

руководитель работ, подпись, дата, время

руководитель смены (старший по смене) по месту проведения работ,

Ф.И.О., подпись, дата, время

Продолжение приложения № 13
Примечания:

1. Наряд-допуск выписывается в двух экземплярах: один экземпляр остается у лица, ответственного за проведение работ, второй – передается пожарной охране предприятия для хранения в течение года.

2. Наряд-допуск является письменным разрешением на производство работ в течение всего срока, необходимого для выполнения указанного в наряде объема работ.

3. Наряд-допуск оформляется отдельно на каждый вид работы.

4. Перерыв в работе в течение или после окончания рабочей смены оформляется в наряде-допуске с указанием даты и времени с подписью лица, выдавшего наряд-допуск и ответственного за проведение работ.

5. В случае необходимости изменения вида, увеличения объема работ и расширения рабочего места оформляется новый наряд-допуск.

6. Запрещается вносить в наряд-допуск исправления, перечеркивания и оформлять записи карандашом.